股骨干骨折的康复指导中心 股骨干骨折的术后康复计划

简述：一.股骨干骨折的病因 多数骨折由强大的直接暴力所致,一部分骨折由间接暴力所致.前者多引起横断或粉碎性骨折,而后者多引起斜面或螺旋形骨折.儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折;成人股骨干骨折后,内出血可达500-1000ml. 本病可分为以下...

一、股骨干骨折的病因

　　多数骨折由强大的直接暴力所致，一部分骨折由间接暴力所致。前者多引起横断或粉碎性骨折，而后者多引起斜面或螺旋形骨折。儿童的股骨干骨折可能为不全或青枝骨折;成人股骨干骨折后，内出血可达500～1000ml。

　　本病可分为以下三种情况的骨折:

　　1、股骨干上1/3骨折时，骨折近段因受髂腰肌，臀中、小肌及外旋肌的作用，而产生屈曲、外展及外旋移位;远骨折段则向后上、内移位。

　　2、股骨干中1/3骨折时，骨折端移位，无一定规律性，视暴力方向而异，若骨折端尚有接触而无重叠时，由于内收肌的作用，骨折向外成角。

　　3、股骨干下1/3骨折时，由于膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉，骨折远端多向后倾斜，有压迫或损伤腘动、静脉的危险，而骨折近端内收向前移位。

二、股骨干骨折的检查诊断

　　本病的辅助检查方法主要是X线检查:

　　对于严重的病例，X线检查早期可发现骨折的损伤情况，而在轻度的骨折，或特殊类型的骨折，如应力型骨折，X线检查可有以下表现。

　　早期X 线无异常征象，在2～4 周之后可见骨膜反应和/或骨痂生成，呈平行状或丘状，增生骨膜和/或骨痂与骨皮质间可见平行状的低密度间隙，少数在增生骨膜和/或骨痂的中间平面最隆起处可见横行致密带和/或横行的锯齿状骨折线，随时间推移，增生骨膜完全演变成骨痂，密度逐渐增高，与皮质间低密度间隙消失，上下两端与骨皮质相移行，至完全修复时密度等同于骨皮质，X 线表现为局限骨皮质增厚。

　　本病如并发急性骨折，在骨折处的近段边缘可见增生骨膜和/或骨痂亦随之发生断裂，结合病史、症状等可与陈旧性骨折别。

　　【临床表现】

　　1 .伤后患肢疼痛，活动受限、少数可有休克的症状。

　　2 .患肢肿胀、畸形、压痛、或有异常活动，或听到骨擦音。

　　【诊断】

　　一般有明显外伤史，临床表现主要为患肢疼痛，活动受限。Х线片可确定骨折部位及移位情况。特别重要的是检查股骨粗隆及膝部体征，以免遗漏，同时存在的其他损伤，如髋关节脱位，膝关节骨折和血管、神经损伤。

三、股骨干骨折的治疗措施

　　(一)悬吊皮牵引法

　　适用于3～4岁以下患儿，将患儿的两下肢用皮肤牵引，两腿同时垂直向上悬吊，其重量以患儿臀部稍稍离床为度。牵引3～4周后，根据X线片显示骨愈合情况，去掉牵引。

　　(二)骨牵引

　　适用于各类型骨折的治疗，对股骨上1/3及中1/3骨折，可选用胫骨结节牵引;下1/3骨折，可选胫骨结节或股骨髁上牵引。

　　对于斜行、螺旋、粉碎、蝶形骨折，于牵引中自行复位，横行骨折的复位需待骨折重叠完全被牵开后才能复位。

　　(三)切开复位、内固定

　　适应证:

　　a股骨干上、中1/3横行及短斜面，蝶形骨折或陈旧性粉碎骨折;

　　b股骨多段骨折;

　　c股骨中上、上1/3陈旧性骨折、延迟愈合或不愈合;

　　d股骨上中1/3骨折，并发大腿神经、血管损伤，需修复者;

　　e多发性骨折(包括股骨骨折)或多发伤。

　　1 .加压钢板内固定

　　适应证:股骨上、中下1/3横行骨折，短斜行骨折。AO方法自60年代起逐渐普及，可分为加压器钢板和自身加压钢板两种。手术在侧卧位进行，大腿外侧切口，在外侧肌间隔前显露股骨干外侧面，推开骨膜后，钢板置于股骨干外侧。

　　2 .带锁髓内针内固定

　　1978年Grosse和Kempt，用交锁髓内针治疗所有股骨干骨折。交锁髓内针上有斜行或横行孔道，于骨折远近端分别用1～2枚螺丝钉穿过孔道。应力通过完整骨、螺丝钉、髓内针、螺丝钉、完整骨的途径传导，骨折的压应力，弯曲、扭转应力得以控制，达到控制旋转、重叠等移位。Grosse-kempt针通过螺钉锁住近端及远端骨皮质，远端通过针分杈将骨松质锁住。

　　(四)股骨干开放性骨折的治疗

　　开放性骨折的处理原则前已论述。股骨开放骨折清创闭合伤口后，对粉碎骨折可行牵引治疗，如同闭合骨折处理。有内固定适应证者，除伤口污染轻、伤后时间<8h，清创彻底者可于清创术后即行内固定外，一般宜于伤后10～14d间切口完全愈合后，行内固定手术。

四、股骨干骨折的术后康复计划

　　整体康复目标:

　　关节活动度:恢复正常膝、髋关节活动度

　　肌肉力量:

　　恢复股四头肌、腘绳肌肌力

　　促进股四头肌-腘绳肌肌力平衡

　　步态:恢复正常步态, 恢复日常生活能力。

　　术前康复:

　　患者牵引抬高，踝泵，控制水肿

　　上肢和健侧肢体力量训练

　　术后康复:

　　髓内固定:

　　阶段一:最大保护期

　　(1天-4或6周)

　　术后3天

　　禁忌:髋膝关节被动关节活动度训练，下肢旋转活动

　　目的:减轻疼痛，控制肿胀，预防深静脉性血栓，预防反反射性肌抑制、避免粘连及肌肉萎缩。如果疼痛肿胀得到控制，可以进入下一小阶段。

　　康复内容:

　　1、 患肢抬高。

　　2、 踝泵。

　　3、 深呼吸和咳嗽训练。

　　4、 冰敷骨折股骨干。

　　5、 膝关节和踝关节主动关节活动度训练

　　6、 股四头肌、腘绳肌、臀大肌次最大等长肌力收缩训练。

　　7、 正确体位摆放。

　　8、 开始床上活动，卧位-坐位转换

　　10、上肢和健侧肢体力量训练。

　　术后3天-6周

　　禁忌:避免患肢站立旋转

　　目标:良好的转移能力和平衡，髋膝关节到90度。6周后具备良好的转移能力和平衡，进入下一阶段

　　1、如果骨折是骨与骨接触并稳定型，并且随内钉直径不小于12mm，允许可耐受的负重，通常6-12周;如果骨折部稳定或髓内钉直径小于12mm，用辅助器材不负重行走，如果其他损伤组织情况允许

　　2、股四头肌、腘绳肌、臀大肌等长肌力收缩训练。

　　3、髋膝主动关节活动度训练，辅助-主动关节活动度训练;第四周如果骨折骨伽形成，骨折处稳定可以开始被动关节活动度训练。

　　4、指导患者床上-站立-椅子转移训练

　　5、指导患者在助行器下行走，并观察步态指导患者。

　　6、开始可耐受的开链和闭链训练

　　阶段二:中等保护期

　　(6周-3个月)

　　禁忌:避免骨折点有扭应力。

　　目标:良好的患肢肌力和全关节活动度，3个月达到目标进入下一阶。

　　1、开始渐进抗阻训练

　　2、80-90%可达到全髋膝关节活动度

　　3、开始等速训练肌力

　　4、开始闭链训练

　　阶段三:最小保护期

　　( 3个月-6个月)

　　1、此时期大部分患者可以完全负重或丢弃拐杖改用手杖;如果患者不能完全负重，并且X-片显示骨折缺乏愈合，考虑骨科治疗

　　2、继续闭链训练，达到全髋全膝关节活动，能够完全下蹲，能够无辅助器具下上下楼梯

　　3、患侧大腿腿围和健侧差不多时才停止康复锻炼

　　阶段四:>6个月

　　1、大部分患者可以恢复无冲撞性体育活动

　　2、恢复正常工作和可耐受的休闲*

　　4、如果怀疑骨折延迟愈合等情况，及时到骨科门诊。

　　股骨干骨折螺钉钢板内固定术后康复

　　康复整体和髓内钉一样，患者保持无负重8-12周，通常3-6月个骨折愈合良好时才开始负重

　　附录:

　　1、患肢抬高:它是一种利用重力帮助血液及组织液回流来减少创伤部位肿胀，缓解疼痛的方法。尽可能地使受伤部位放置在高于心脏水平的地方，利用重力帮助血液回流回心脏。术后肿胀建议做此动作。

　　2、踝泵:踝关节极度背伸，坚持10秒，放松休息10秒，再极度跖屈，坚持10秒，再放松10秒，依次循环，10个为一组。

　　踝关节的运动，起到象泵一样的作用，促进下肢的血液循环和淋巴回流，减轻肿胀。术后可以经常做。

　　3、深呼吸和咳嗽训练。卧位或坐位下，嘱咐患者腹部深呼吸气;坐位咳嗽训练，尽可能的把痰排出，保持呼吸道畅通。

　　4、冰敷骨折股骨干:本院有专用冰敷袋。术后3天，每天上下午各冰敷连续4次，每次10分钟。每次功能训练后各冰敷一次，每次15分钟。

　　冰敷主要原理有:

　　1)、收缩受伤处血管，减少出血，从而减少肿胀;

　　2)、缓解疼痛;

　　3)、缓解肌肉痉挛;

　　4)、通过降低代谢率减少细胞组织损伤的风险。

　　主动或辅助-主动或被动髋关节活动度训练:如果患者能够主动完成最好，如果患者不能够主动完成，可以在治疗师的帮助下完成或被动完成。要求在患者疼痛可以耐受的范围活动。

　　5、指导患者在助行器下行走，并观察步态指导患者。60岁以下且身体素质尚可患者建议拐杖，60以上患者且身体虚弱患者建议助行器。

　　6、开链和闭链训练:

　　开链:指肢体近端固定而远端关节活动的运动

　　闭链:肢体远端固定而近端关节活动的运动

　　7、股四头肌、腘绳肌、臀大肌次大强度等长肌力收缩训练:

　　上面三组肌肉在骨折点无痛范围内无动作绷紧，绷紧10秒钟，放松10秒钟，为一组，每次训练10组，

　　8、开始床上活动，卧位-坐位转换:麻醉期过后尽早让患者自主或辅助下做起，如果头晕，让其慢慢躺下;反复卧位-坐位-卧位，预防体位性低血压。

　　9、上肢力量锻炼及健侧肌力锻炼:每次用力保持10秒钟，慢慢下来，休息10秒钟，连续10个动作为一组，每次10组

　　10、正确体位摆放:患肢放于舒适的位子，并且于骨折点无应力影响。