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肾病综合征的饮食禁忌,肾病综合征的鉴别诊断,肾病综合征的临床表现

2017-01-20 9 收藏 举报

简述:一.肾病综合征的临床表现有哪些 肾病综合征(NS)可由多种病因引起,以肾小球基膜通透性增加,表现为大量蛋白尿.低蛋白血症.高度水肿.高脂血症的一组临床症候群.其分为原发性.继发性和遗传性三大类,原发性NS属于原发性肾小球疾病,有多种病理类型...

一、肾病综合征的临床表现有哪些

  肾病综合征(NS)可由多种病因引起,以肾小球基膜通透性增加,表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。其分为原发性、继发性和遗传性三大类,原发性NS属于原发性肾小球疾病,有多种病理类型构成。

  NS最基本的特征是大量蛋白尿、低蛋白血症、(高度)水肿和高脂血症,即所谓的“三高一低”,及其他代谢紊乱为特征的一组临床症候群。

  1.大量蛋白尿

  大量蛋白尿是NS患者最主要的临床表现,也是肾病综合征的最基本的病理生理机制。大量蛋白尿是指成人尿蛋白排出量>3.5g/d。在正常生理情况下,肾小球滤过膜具有分子屏障及电荷屏障,致使原尿中蛋白含量增多,当远超过近曲小管回吸收量时,形成大量蛋白尿。在此基础上,凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素(如高血压、高蛋白饮食或大量输注血浆蛋白)均可加重尿蛋白的排出。

  2.低蛋白血症

  血浆白蛋白降至<30g/L。NS时大量白蛋白从尿中丢失,促进白蛋白肝脏代偿性合成和肾小管分解的增加。当肝脏白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时,则出现低白蛋白血症。此外,NS患者因胃肠道黏膜水肿导致饮食减退、蛋白质摄入不足、吸收不良或丢失,也是加重低白蛋白血症的原因。

  除血浆白蛋白减少外,血浆的某些免疫球蛋白(如IgG)和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少,尤其是大量蛋白尿,肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿时更为显著。患者易产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下等并发症。

  3.水肿

  NS时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降,使水分从血管腔内进入组织间隙,是造成NS水肿的基本原因。近年的研究表明,约50%患者血容量正常或增加,血浆肾素水平正常或下降,提示某些原发于肾内钠、水潴留因素在NS水肿发生机制中起一定作用。

  4.高脂血症

  NS合并高脂血症的原因目前尚未完全阐明。高胆固醇和(或)高甘油三酯血症,血清中LDL、VLDL和脂蛋白(α)浓度增加,常与低蛋白血症并存。高胆固醇血症主要是由于肝脏合成脂蛋白增加,但是在周围循环中分解减少也起部分作用。高甘油三酯血症则主要是由于分解代谢障碍所致,肝脏合成增加为次要因素。

二、关于肾病综合征的鉴别诊断

  1.过敏性紫癜肾炎

  好发于青少年,有典型皮肤紫癜,常于四肢远端对称分布,多于出皮疹后1~4周出现血尿和(或)蛋白尿。

  2.系统性红斑狼疮性肾炎

  好发于中年女性及青少年,免疫学检查可见多种自身抗体,以及多系统的损伤,可明确诊断。

  3.乙型肝炎病毒相关性肾炎

  多见于儿童及青少年,临床主要表现为蛋白尿或NS,常见病理类型为膜性肾病。诊断依据:

  ①血清HBV抗原阳性;

  ②患肾小球肾炎,并且排除继发性肾小球肾炎;

  ③肾活检切片找到HBV抗原。

  4.糖尿病肾病

  好发于中老年,常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加,以后逐渐发展成大量蛋白尿、NS。糖尿病病史及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

  5.肾淀粉样变性病

  好发于中老年,肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分。原发性淀粉样变性主要累及心、肾、消化道(包括舌)、皮肤和神经;继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病,主要累及肾脏、肝和脾等器官。肾受累时体积增大,常呈NS。肾淀粉样变性常需肾活检确诊。

  6.骨髓瘤性肾病

  好发于中老年,男性多见,患者可有多发性骨髓瘤的特征性临床表现,如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性,骨髓象显示浆细胞异常增生(占有核细胞的15%以上),并伴有质的改变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现NS。上述骨髓瘤特征性表现有利于鉴别诊断。

三、关于肾病综合征的并发症

  NS的并发症是影响患者长期预后的重要因素,应积极防治。

  1.感染

  通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染,否则不但达不到预防目的,反而可能诱发真菌二重感染。一旦发现感染,应及时选用对致病菌敏感、强效且无肾毒性的抗生素积极治疗,有明确感染灶者应尽快去除。严重感染难控制时应考虑减少或停用激素,但需视患者具体情况决定。

  2.血栓及栓塞并发症

  一般认为,当血浆白蛋白低于20g/L(特发性膜性肾病低于25g/L)时抗凝治疗可给予肝素钠(也可选用低分子肝素)皮下注射或口服华法林。抗凝同时可辅以抗血小板药,如双嘧达莫或阿司匹林口服。对已发生血栓、栓塞者应尽早(6小时内效果最佳,但3天内仍可望有效)给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓,同时配合抗凝治疗,抗凝药一般应持续应用半年以上。抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导致出血。

  3.急性肾衰竭

  NS并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命,若及时给予正确处理,大多数患者可望恢复。可采取以下措施:

  (1)襻利尿剂 对襻利尿剂仍有效者应予以较大剂量,以冲刷阻塞的肾小管管型;

  (2)血液透析 利尿无效,并已达到透析指征者,应给血液透析以维持生命,并在补充血浆制品后适当脱水,以减轻肾间质水肿;

  (3)原发病治疗 因其病理类型多为微小病变型肾病,应予以积极治疗;

  (4)碱化尿液 可口服碳酸氢钠碱化尿液,以减少管型形成。

  4.蛋白质及脂肪代谢紊乱

  在NS缓解前常难以完全纠正代谢紊乱,但应调整饮食中蛋白和脂肪的量和结构,力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前,不少药物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如:ACEI及血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂均可减少尿蛋白;有研究提示,中药黄芪可促进肝脏白蛋白合成,并可能兼有减轻高脂血症的作用。降脂药物可选择降胆固醇为主的羟甲戊二酸单酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂,如洛伐他汀等他汀类药物;或降甘油三酯为主的氯贝丁酯类,如非诺贝特等。NS缓解后高脂血症可自然缓解,则无需继续药物治疗。

四、肾病综合征的预后及饮食注意事项

  NS预后的个体差异很大。决定预后的主要因素包括:

  1.病理类型

  一般说来,微小病变型肾病和轻度系膜增生性肾小球肾炎的预后好。微小病变型肾病部分患者可自发缓解,治疗缓解率高,但缓解后易复发。早期膜性肾病仍有较高的治疗缓解率,晚期虽难以达到治疗缓解,但病情多数进展缓慢,发生肾衰竭较晚。系膜毛细血管性肾小球肾炎及重度系膜增生性肾小球肾炎疗效不佳,预后差,较快进入慢性肾衰竭。影响局灶节段性肾小球硬化预后的最主要因素是尿蛋白程度和对治疗的反应,自然病程中非NS患者10年肾存活率为90%,NS患者为50%;而NS对激素治疗缓解者10年肾存活率达90%以上,无效者仅为40%。

  2.临床因素

  大量蛋白尿、高血压和高血脂均可促进肾小球硬化,上述因素如长期得不到控制,则成为预后不良的重要因素。

  3.存在反复感染、血栓栓塞并发症者常影响预后。

  肾病综合症的治疗是现在很多朋友都注意的,在治疗的同时要注意肾病综合症的饮食,肾病综合症的饮食注意什么,这样对治疗有很大的帮助。

  限制:肾病综合症四大饮食注意根据病人水肿程度而定,高度水肿者忌盐,水肿减轻而未尽者低盐(每日3克左右),至水肿退尽血浆蛋白恢复接近正常时,可以给普通饮食。

  蛋白质摄入量:肾病综合征有大量蛋白尿排出,低蛋白血症常使胶体渗透压下降,从而使水肿顽固难消,故在无肾功能衰竭的情况下,肾病综合症四大饮食注意应保证成人每时每刻人每日约0.7~1.0克/公斤体重蛋白质摄入,有助于缓解低蛋白血症及随之引起的并发症。

  脂肪:肾病综合征病人常伴有高脂血症.轻微病变型病人因短期内就可好转,故脂肪摄入不受限制;对膜性肾病等难治性肾病综合征病人,长期高脂血症可引起动脉硬化,因此,应限制蹄肥肉及富含动物脂肪的食物。

  维生素、钙及微量元素的摄入:在肾病综合征病人中由于肾小球基膜通透性增加,肾病综合症四大饮食注意尿中除丢失蛋白以外,同时可丢失与蛋白结合的某些元素及激素,可间接造成缺钙、镁、锌等,对此可用药物或食物补给。

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